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新疆维吾尔自治区吐鲁番地区人民政府


关于印发地区城镇职工基本医疗保险制度实施细则的通知

吐地行〔2007〕106号


各县（市）人民政府、地直各单位：
　　《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度实施细则》已经2007年7月26日行署第四次常务会议研究通过，现印发你们，请遵照执行。

二○○七年八月三日



吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度实施细则



第一章　总则
　　第一条　为促进社会主义市场经济发展，实现吐鲁番地委关于构建和谐吐鲁番、全面建设小康社会的总体目标，进一步健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，维护医疗保险参保人的合法权益。根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划（草案）》以及《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》，结合本地区实施城镇职工医疗保险改革以来的经验以及现阶段实际，兼顾今后城镇职工基本医疗保险发展需求，特制定本细则。
　　第二条　吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险（含大病医疗救助及城镇灵活就业人员基本医疗保险，下同）实行地区级统筹。包括缴费和支付标准政策统一、基金统筹和划拨统一、业务经办流程统一、定点医疗机构和定点零售药店审批统一、业务检查、考核和业务评价统一等。实行地区级统筹的基本做法：各县（市）依照本规定组织基本医疗保险缴费、基本医疗保险医疗费用支付和日常基本医疗保险经办管理工作，在确保“按月缴费”原则基础上，留有一定量周转基金，各月费用支出由地区逐月审核拨付补充，年终再作统一汇缴结算，个别月份出现合理的收不抵支情况下由地区统一给予调剂补充等。具体统筹办法按地区行署吐地行办〔2006〕109号文件规定执行。
　　第三条　本地区各县(市)行政区域内的下列城镇用人单位和职工都应按照属地化管理原则，依照本办法在所在行政区参加城镇职工基本医疗保险：
　　（一）国家机关及其工作人员，事业单位及其职工；
　　（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
　　（三）社会团体及其专职工作人员，民办非企业单位及其职工。
　　上述用人单位中的职工、工作人员指具有本（县）市城镇户籍的从业人员以及长期（指两年以上）固定在城镇单位工作的异地人员。上述用人单位的退休人员适用本规定。
　　已经按城镇职工基本医疗保险办法规定参加城镇职工基本医疗保险的用人单位为“参保单位”；参保单位中符合参加城镇职工基本医疗保险资格的个人为“参保个人”。
　　（四）城镇灵活就业人员参加基本医疗保险，按照《关于印发吐鲁番地区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法的通知》（吐地行办〔2006〕108号）文件的有关规定执行。
　　（五）离休人员、老红军及二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。
　　第四条　城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行经办业务属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的原则。
　　第五条　地区劳动和社会保障行政部门负责本办法的组织实施。各级社会保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险经办业务。
　　
第二章　基本医疗保险构成体系及总体框架
　　第六条　本地区城镇职工基本医疗保险分为两大体系，一是政策性基本医疗保险体系，二是基本医疗保险补充体系。
　　第七条　政策性基本医疗保险体系包括：城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗救助、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险及特殊人群医疗保险等。政策性基本医疗保险由政府统一管理，并严格按政策标准开展缴费、资金调度、医疗费用政策性支付等经办工作。
　　第八条　基本医疗保险补充体系包括：以基本医疗保险和大病医疗救助为基础设立的参保单位（指非实行公务员医疗补助政策的参保单位）补充医疗救助、商业补充医疗保险制度等。基本医疗保险补充体系中的各种形式，由政府进行宏观指导，部门或企事业、社会团体自主管理和自主运作。
　　第九条　公务员医疗补助及特殊人群医疗保险由地区统一制定宏观政策，由各县（市）结合本县（市）实际情况自主管理。
　　第十条　基本医疗保险补充体系中商业补充医疗保险由商业保险企业根据基本医疗保险制度自行设定、由单位或个人自愿参加、商业保险企业自主管理。其参保和受益人是参加商业补充医疗保险的个人。
　　参保单位补充医疗救助由参加基本医疗保险的企业根据基本医疗保险制度，结合企业实际自行制定办法，自行运作和管理。企业可设立补充医疗基金，其资金列支渠道与参加基本医疗保险资金列支渠道相同。其受益对象是参加基本医疗保险的职工在享受基本医疗保险和大病医疗救助支付政策后，个人医疗费用负担依然较重的企业职工。企业补充医疗救助基金必须专款专用。
　　
　　第三章　基本医疗保险费的征缴
　　第十一条　基本医疗保险实行按月申报缴费办法。其内容包括：参保单位应按月申报，按月缴纳保险费。其中由财政负担基本医疗保险费的各参保单位，也应由参保单位申报，财政按月向参保单位拨付费用，由参保单位按月缴纳（城镇灵活就业人员参加基本医疗保险同样实行按月申报缴费）。
　　第十二条　基本医疗保险费由参保单位和参保个人共同缴纳。基本医疗保险费以参保个人上年度月平均工资（养老金或退休金）总额作为本年度月缴费基数，参保单位和参保个人分别按6％和2％的比例缴纳，个人缴纳部分由参保单位从其工资中代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。新参加工作或从异地调入本地区工作的人员，其本人参保当月工资总额即为当年月缴费基数。其他无法确定工资总额的，以吐鲁番地区上年度职工平均工资作为缴费基数。经核定,参保单位及参保个人当年缴费基数低于吐鲁番地区上年度职工平均工资６０％的，按吐鲁番地区上年度职工平均工资的６０％作为最低缴费基数。参保单位、参保个人缴费基数一经确定，除发生人数变化外，年度内不再做调整。
　　第十三条　退休人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。但单位仍然要按照规定为其缴纳基本医疗保险费（退休人员是指按政策规定办理退休批准手续的人员,包括正常退休和因病提前退休）。
　　第十四条　企事业单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止的，须为其单位在破产、撤销、解散前已经办理退休手续的退休人员按自治区规定的平均余命年剩余年数以及相应逐年递增比例一次性缴足医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。在破产、撤销、解散后办理退休手续的退休人员，可以按照《关于印发吐鲁番地区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法的通知》规定参加吐鲁番地区城镇灵活就业人员基本医疗保险，并按规定享受相关基本医疗保险待遇。
　　第十五条　参保单位有下列情形之一的，可向社会保险经办机构申请缓缴基本医疗保险费：
　　（一）进入破产程序的；
　　（二）生产经营发生严重困难，停产整顿3个月以上且不能足额支付工资的；
　　（三）因自然灾害造成严重损失，无法正常生产经营的；
　　（四）按规定办理歇业手续的；
　　（五）法律法规规定的其他符合缓缴的情形。
　　缓缴期最长为6个月，期满后应当如数补缴应缴的基本医疗保险费及其利息，缓缴期内免收滞纳金。
　　第十六条　参保单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：
　　（一）国家机关、事业单位、社会团体，在“社会保障费”中列支；
　　（二）企业和其他用人单位，按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。
　　第十七条　参保单位应在依法成立之日起30日内向社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记。参保单位应在依法办理职工录用手续之日起30日内为其办理基本医疗保险，逾期办理的，应补缴自录用之日起的基本医疗保险费及相应的利息。经检查应参加基本医疗保险而拒绝参加的，由劳动保障行政机关依据中华人民共和国《社会保险费征缴暂行条例》规定处理。
　　第十八条　参保单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或参保单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构申请办理变更或者注销登记手续。
　　参保单位出现参保个人辞退、辞职、退休、死亡等情形的，应由参保单位在30日内向社会保险经办机构申请办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
　　第十九条　每年元月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度。
　　参保单位或参保人应于每年吐鲁番地区社会平均工资公布后３０日内申报本年度基本医疗保险缴费基数。
　　
第四章　基本医疗保险统筹基金和个人账户
　　第二十条　参保单位和参保个人缴纳的基本医疗保险费并称“基本医疗保险基金”。“基本医疗保险基金”划分为“统筹基金”和“个人账户资金”。
　　第二十一条　社会保险经办机构为每一参保个人建立基本医疗保险个人账户，设立基本医疗保险统一编码，制发基本医疗保险卡。基本医疗保险卡是核对参保人身份、参保个人就医、购药和结算医疗费用以及查询个人账户情况的专用凭证。
　　第二十二条　基本医疗保险个人账户资金划入。
　　（一）参保个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；退休人员按2％的比例从统筹基金中直接划入个人账户。
　　（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费，按下列年龄段划入个人账户：不满35岁（含35岁）的按参保单位缴费的20％划入；36—45岁之间（含45）的，按30％划入；46岁以上的及退休人员，按40％划入。
　　第二十三条　参保单位缴纳的基本医疗保险费按第二十二条规定的比例划入个人账户后，其余部分划入基本医疗保险统筹基金。
　　按本规定收取的滞纳金以及其它收入（指利息及其他收益）均纳入基本医疗保险统筹基金一并管理。
　　第二十四条　个人账户资金归个人所有，年终结余部分，按有关规定计息后，转入下年度继续使用。
　　第二十五条　参保人在本地区之间调动或发生就业地变化的，原则上应当办理转移，其个人账户余额资金随同转移。参保人在本地区之外调动或发生就业地变化的，原则上不办理转移，其个人账户余额一次性支付给本人，同时考虑到今后参保人计算连续缴费年限的需要，可为其办理医疗保险已参保年限的保险关系证明。从外地调入本地区的人员，按规定办理续保。
　　第二十六条　参保个人死亡的，其基本医疗保险关系终止，个人账户实际结余资金一次性支付给合法继承人，不作转账处理。没有合法继承人的，个人账户实际结余资金划入基本医疗保险统筹基金。
　　
　　第五章　基本医疗保险待遇
　　第二十七条　基本医疗保险待遇支付，严格按照本办法规定的政策标准执行，任何单位和个人无权在规定标准之外享受特殊待遇。
　　第二十八条　参保人发生的医疗费用按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围（含三个目录）的有关规定执行。
　　第二十九条　在一个基本医疗保险年度内，参保人的基本医疗保险待遇按规定的起付点、止付点标准结算支付。
　　第三十条　基本医疗保险统筹基金和个人账户资金按照划定的各自支付范围进行支付，分别核算，分开管理，不得互相挤占、透支。统筹基金支付大额医疗费用、住院医疗费用、门诊慢性病费用等医疗费用。个人账户资金专项用于本人的门诊医疗支出、住院个人自负支出、购买药品支出以及身体检查支出，不得挪作他用。
　　第三十一条确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。在一个基本医疗保险年度内，每一参保个人起付标准为160-1000元。最高限付金额为30000元。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付，个人账户不足以支付起付标准以下的费用由个人现金自付。起付标准以上最高限付金额以下的医疗费用（扣除个人按规定先行自负的费用），主要由统筹基金支付，个人也要承担一定比例的医疗费用。对超过最高限付金额以上的医疗费用，可以通过参加大病医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗救助、商业补充医疗保险制度等途径给予相应补偿。
　　统筹基金支付过程中，个人承担部分采取分段、累进的办法进行合理负担。
　　统筹基金的起付标准可用个人医疗账户支付，也可用个人现金自付：起付标准以上的医疗费用个人按下列规定自付，其余由统筹基金支付。支付标准：
　　在不同级别的定点医疗机构就医，住院起付标准和统筹基金支付标准不同。
　　住院起付标准：
　　（一）在职职工：在一级医院就医的，起付标准为200元；在二级医院就医的，起付标准为400元；在三级医院就医的，起付标准为1000元。
　　（二）退休人员：在一级医院就医的，起付标准为160元；在二级医院就医的，起付标准为320元；在三级医院就医的，起付标准为800元。
　　统筹基金支付标准：
　　（一）在职职工：
　　在一级医院就医的，超过起付标准以上—10000元（含10000元）的统筹基金支付80％，个人自付20％；10001元——20000元（含20000元）的统筹基金支付85％，个人自付15％；20001元——30000元（含30000元）的统筹基金支付90％，个人自付10％。
　　在二级医院就医的，超过起付标准以上—10000元（含10000元）的统筹基金支付75％，个人自付25％；10001元——20000元（含20000元）的统筹基金支付80％，个人自付20％；20001元——30000元（含30000元）的统筹基金支付85％，个人自付15％。
　　在三级医院就医的，超过起付标准以上—10000元（含10000元）的统筹基金支付70％，个人自付30％；10001元——20000元（含20000元）的统筹基金支付75％，个人自付25％；20001元——30000元（含30000元）的统筹基金支付80％，个人自付20％。
　　（二）退休人员：
　　在一级医院就医的，超过起付标准以上—10000元（含10000元）的统筹基金支付84％，个人自付16％；10001元——20000元（含20000元）的统筹基金支付88％，个人自付12％；20001元——30000元（含30000元）的统筹基金支付92％，个人自付8％。
　　在二级医院就医的，超过起付标准以上—10000元（含10000元）的统筹基金支付80％，个人自付20％；10001元——20000元（含20000元）的统筹基金支付84％，个人自付16％；20001元——30000元（含30000元）的统筹基金支付88％，个人自付12％。
　　在三级医院就医的，超过起付标准以上—10000元（含10000元）的统筹基金支付76％，个人自付24％；10001元——20000元（含20000元）的统筹基金支付80％，个人自付20％；20001元——30000元（含30000元）的统筹基金支付84％，个人自付16％。
　　第三十二条　建立基本医疗保险违规行为举报奖励金。奖励金的构成：一是扣回基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店10%的考核款；二是经办机构对定点医疗机构、定点零售药店日常检查扣回的违规资金；三是其它渠道取得的资金。
　　奖励金实行专户管理，专款专用，接受同级劳动保障行政部门、财政和审计部门的监督。
　　第三十三条　参保个人可使用本人个人账户资金到定点医疗机构进行就医、体格检查或者到定点零售药店购买基本医疗保险药品目录内的药品。
　　第三十四条　异地居住退休人员个人账户采取按年度返还的办法处理。每年终了，于次年３月末前将退休人员个人账户余额一次性返还给退休人员个人。异地居住的退休人员门诊费用由其本人自行解决。
　　第三十五条长期在异地居住退休人员和异地工作人员的住院就医按“区别情况，分别受理”的原则办理。
　　１、异地居住退休人员。一是属长期在一个地方居住的，可由参保人在居住地自行选择二至三家当地劳动保障行政部门确定的定点医疗机构，作为该类人员就医的定点医疗机构，该类医疗机构应由社会保险经办机构函商居住地医疗机构，并达成协作关系；二是不能确定能否在某一地方固定居住，存在流动居住现象的，则可由参保人分别在主居住地选择两家、次居住地选择一家当地劳动保障行政部门确定的定点医疗机构，作为该类人员就医的定点医疗机构。异地居住人员返回吐鲁番本地居住期间，可在本地定点医疗机构就医。
　　２、异地工作人员。一是临时在异地工作的人员（指三个月以上，一年以下），如与所服务的单位有医疗保险或医疗费用处理协议的，按协议办理，社会保险经办机构不再受理其在异地工作期间的任何医疗费用；二是如与所服务单位没有医疗保险或医疗费用处理协议的，则应根据实际发生住院事实，由所服务单位出具相关证明，凭就医全部清单及票据回本地按规定审核结算。三是异地工作人员属长年在异地工作（如在异地设立的办事机构等），则应按属地管理原则，在工作地参加医疗保险。
　　参保个人在外出期间患急性病或紧急救治时可就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。参保人短期外出（三个月以下）在异地学习、出差、会议等期间出现住院的，必须符合急性发病的要求，所提供的医疗费用发票及相应详细清单必须是急性发病住院情况。
　　第三十六条　参保人在发生住院转院时，应按规定经社会保险经办机构办理住院和转院审批手续，在实现住院和转院后的三日内，参保人或委托人应以电话等方式告知社会保险经办机构具体住院科别和住院床位，以便接受社会保险经办机构随时核查和核实，确保医疗保险统筹基金的安全。异地居住和异地工作人员、短期外出人员均适用本条告知规定。
　　参保个人确因病情需要转到异地就医的，须经本人或代理人申请，转新疆境内异地就医的由本地二级定点机构签署转外就医建议书，经社会保险经办机构批准后，方可转新疆境内异地就医；需转新疆境外异地就医的，由新疆境内三级定点医疗机构签署转外就医建议书，经社会保险经办机构批准后方可转外就医；因病情危急，来不及办理转外就医手续的，新疆境内异地就医的须于转外就医之日起５日内补办批准手续；新疆境外异地就医的须于转外就医之日起１０日内补办批准手续。
　　转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证及详细清单到社会保险经办机构按本办法第三十一条规定审核结算。
　　第三十七条　用人单位应当为其员工自录用之日起办理基本医疗保险参保手续，基本医疗保险参保人自参保缴费当月起享受相应的基本医疗保险待遇。
　　参保单位、参保个人出现参保期内欠缴医疗保险费时，应当补缴医疗保险费、相应的利息及滞纳金，并视不同情况，区别处理：（1）参保单位出现欠费的，无论欠费期多长，都应补缴欠费期间的医疗保险费、相应的利息及滞纳金，补缴以前年度欠费的，欠费期间发生的医疗保险费用支出，一律由参保单位自行解决。（2）参保人身份由单位变为独立缴费人员的，涉及原工作单位无法为其补缴医疗保险欠费情况的，允许参保人个人补缴在单位期间所欠医疗保险费，但原欠费期间发生的医疗费用支出由个人自负。（3）独立缴费人员出现欠费的，严格按城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的规定办理。
　　第三十八条　参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位所有参保人员享受医疗保险统筹基金支付医疗费用的待遇。
　　第三十九条　参保个人每次住院发生的基本医疗保险疗费用必须在出院医疗费用结算完毕后的3个月内到社保部门结清医疗费用，参保个人死亡的，其亲属应在3个月内到社保部门结清医疗费用。除不可抗力因素外，逾期办理的，视同放弃结算，社会保险经办机构不予结算医疗费用。
　　
第六章　基本医疗保险服务与管理
　　第四十条各级劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全地区基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：
　　（一）贯彻落实国家和自治区有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定本地区基本医疗保险发展规划和基本医疗保险政策体系以及行政管理措施；
　　（二）对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验；
　　（三）对医疗保险经办机构实施行政监督和指导；
　　（四）对基本医疗保险争议进行协调处理；
　　（五）对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查；
　　（六）统一认定慢性病资格，发布享受慢性病政策待遇人员信息；
　　（七）受理其他属于医疗保险政策法规方面的事项。
　　第四十一条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。本地区范围内依法开业的医疗机构和零售药店，均可向地区劳动和社会保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经批准取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年审制度。
　　第四十二条　各级社会保险经办机构与取得地区劳动和社会保障行政部门颁发资格证书的定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　第四十三条　参保个人在本地区范围内可凭本人基本医疗保险卡自主选择定点医疗机构就医、定点零售药店购药。参保个人每次就诊或购药时，使用本人基本医疗保险卡直接与定点医疗机构或定点零售药店结算医疗费用或药品费用：属个人现金自付的部分，由个人直接支付给定点医疗机构或定点零售药店，属个人账户和统筹基金支付的部分，由定点医疗机构或定点零售药店与社会保险经办机构结算。
　　第四十四条　定点医疗机构和定点零售药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，提供医疗费用清单，接受劳动和社会保障行政部门和有关部门的检查与监督。
　　第四十五条　定点医疗机构和定点零售药店必须执行国家、自治区、地区卫生部门、药品监督管理部门制定的诊疗技术规范和管理规定，执行国家、自治区、地区物价部门制定的医疗服务项目收费标准和药品价格规定。
　　第四十六条　社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本规定，任何单位和个人均可向劳动和社会保障行政部门及相关部门举报。经查证核实，情况属实的，由受理机关按照自治区有关举报奖励办法给予奖励。
　　第四十七条　定点医疗机构和定点零售药店应配置医疗保险电脑管理系统终端，实现医疗机构、定点零售药店内部管理系统与社会保险经办机构同步联网运行。
　　第四十八条　定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
　　（一）代替参保人输入个人账户使用密码；
　　（二）不按规定结算医疗费用，将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用、非参保个人本人的医疗费用列入基本医疗保险基金支付，或将应由个人负担的医疗费用纳入统筹基金支付；
　　（三）将不符合住院标准的参保个人收治住院治疗，或故意延长参保病人住院时间，或挂名住院、造假病历，或采取分解门诊、分解住院及其他手段套取基本医疗保险基金；
　　（四）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用基本医疗保险卡结算医疗费用；
　　（五）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院医疗费用，或进行与疾病无关的治疗和用药；
　　（六）故意不提供基本医疗保险药品目录内的药品或本医疗机构已开展的医疗服务项目；
　　（七）不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费；
　　（八）其他造成基本医疗保险基金损失的行为。
　　第四十九条　定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
　　（一）代替参保人输入个人账户使用密码；
　　（二）不按处方配药；
　　（三）不核验基本医疗保险卡，将非参保对象的购药费用纳入基本医疗保险基金支付；
　　（四）将处方药品换成基本医疗保险药品目录以外的药品或其他物品；
　　（五）将处方药品作为非处方药品零售给参保个人；
　　（六）采取伪造处方、医疗费用单据等手段，骗取基本医疗保险基金；
　　（七）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费；
　　（八）其他造成基本医疗保险基金损失的行为。
　　第五十条　参保个人及其他人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为：
　　（一）将本人的基本医疗保险卡转借他人就医和购药；
　　（二）冒用他人的基本医疗保险卡就医和购药；
　　（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据、医疗文书等凭证，虚报冒领医疗费；
　　（四）利用基本医疗保险卡获取其他非法利益；
　　（五）其他造成基本医疗保险基金损失的行为。
　　
第七章　基本医疗保险基金管理和监督
　　第五十一条　基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，统筹基金和个人账户分开核算、各自平衡。
　　第五十二条　基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。地、县（市）劳动和社会保障行政部门和财政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。劳动保障行政部门每年列出基金监察工作计划和基金专项审计计划，按计划对基金使用管理情况进行监察、提请专项审计并根据监察和经办机构内审及审计机构的外审报告，与财政部门共同提出基金管理的评价。同时劳动行政部门每年对定点医疗机构和定点药店履行协议使用基金情况进行监察。
　　第五十三条　社会保险经办机构根据定点医疗机构、定点零售药店每月实际发生的基本医疗保险基金支出数结算符合规定的医疗费用，并预留１０％医疗费用作为保证金，按基本医疗保险年度考核情况给付。基本医疗保险医疗费用结算办法和基本医疗保险年度考核办法由地区劳动和社会保障行政部门会同地区财政、卫生部门另行制定。
　　第五十四条　基本医疗保险基金不计征税、费。
　　第五十五条　设立由人大代表、政协委员、地区有关部门代表、参保单位代表、定点医疗机构代表、参保职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。
　　第五十六条　社会保险经办机构应执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　第五十七条　参保单位和个人有权向社会保险费征缴部门查询基本医疗保险费的缴交及个人账户资金收支情况。
　　社会保险经办机构在基本医疗保险年度内应向参保单位或参保个人提供载有参保个人缴费和个人账户资金情况的电子对账表。属参保单位的，向参保单位提供并由参保单位在公众场合公示；属独立缴费人员的，由社会保险经办机构在公众场合公示。以便参保个人核对。
　　第五十八条　社会保险经办机构有权稽核参保单位的有关账目、报表，核实参保个人、缴费工资基数和养老金或退休金。
　　第五十九条　参保单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专（兼）职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向每一名参保个人提供年度缴费工资基数、基本医疗保险费的缴交情况以及个人账户资金情况，接受参保个人的监督。
　　第六十条　参保单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：
　　（一）将不符合参保条件的人员违规纳入基本医疗保险参保人员范围；
　　（二）隐瞒工资总额、养老金或退休金总额；
　　（三）将因患有疾病不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；
　　（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失；
　　（五）不按规定办理变更手续，造成基本医疗保险基金损失；
　　（六）其他造成基本医疗保险基金损失的行为。
　　第六十一条　地区劳动和社会保障行政部门可根据社会经济发展及基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经地区医改领导小组批准后实施。
　　
　　第八章　基本医疗保险费用结算
　　第六十二条　结算原则
　　医疗保险机构对定点医疗机构结算医疗费用，实行“封顶定额结算，总量控制”的方法，并以质量管理与定期考核相挂钩的办法进行统筹基金的费用结算。以利于调整医院不合理的收费结构，逐步提高医疗技术劳务收费的比重，合理利用卫生资源，确保医疗安全，提高医院综合效益。
　　第六十三条　结算标准
　　（一）住院医疗费用，根据各定点医疗机构提供的前三年就医人员实际发生的病人平均床日费用，以及平均住院天数为基数，作为封顶定额结算标准。
　　（二）根据本办法规定，对不同级别和类别的医院，平均床日费用和平均住院天数制定不同的标准。
　　（三）每年医疗费用封顶定额结算标准的确定，均以上年封顶定额结算标准为基数，综合考虑上年医疗收费标准调整和与医药有关的物价上涨等因素，统一计算确定。如遇大范围、大幅度的医疗收费标准的调整及时调整。
　　第六十四条　结算办法
　　（一）社会保险经办机构与各定点医疗机构、定点零售药店按年度在年初签订当年定点协议，并按定点协议履行双方责任和义务。
　　（二）社会保险经办机构根据定点医疗机构当月实际发生的出院总人次数，按标准封顶进行结算。
　　（三）医疗费用结算每月进行一次，每次结算于次次月10日前支付上期应付医疗费用总额的90％，剩余10％部分的医疗费，根据服务质量、定期检查、年度考核结果予以支付。
　　（四）结算程序：各定点医疗机构、定点零售药店，每月将门诊“复式处方结算联”、“住院费用记账结算表”按行政事业、企业分类汇总于次月10日前按协议关系分别送地区、县（市）社会保险经办机构，社会保险经办机构按规定审核结算拨付。
　　（五）社会保险经办机构必须按上述规定按时足额支付医疗费用。
　　（六）根据个人账户支付门诊医疗费用及小额医疗费用，统筹基金支付住院、急诊抢救和大额医疗费用的规定，地区区域内参保个人医疗费用的费用结算方式具体为；
　　1、参保个人门诊就诊发生的医疗费用，定点医疗机构直接从参保个人的个人账户上扣减，个人账户不足部分则现金自付。
　　2、参保个人可凭定点医疗机构医师开出的处方，在定点零售药店购药，发生的医疗费用定点药店直接从参保个人的个人账户扣减，个人账户不足部分则用现金自付。
　　3、参保个人住院必须将本人的保险卡交住院部审核，并交付一定数额的抵押金。医疗过程结束后，定点医疗机构向患者收取以下费用：应自付的起付标准费用，按规定比例个人需自付的医疗费用，住院期间进行的特殊检查、特殊治疗、使用特殊药品，个人先行自付的费用。
　　4、住院医疗费用和特殊检查(治疗)、特殊药品的费用，经社会保险机构审查发现违规的，从当月支付给定点医疗机构的费用中扣除。对已经支付给定点医疗机构的费用，则从后续应支付的费用中扣除。
　　５、定点医疗机构要正确处理医疗数量与质量的关系，严格执行各项规章制度和医疗技术操作规程。加强基础质量管理，注重环节质量控制，确保医疗服务质量和医疗安全。
　　由劳动保障行政部门组织卫生、财政、药品监督、物价、社会保险经办机构等相关部门，按照本办法及其它有关规定对定点医疗机构、定点零售药店进行年度百分制考核，对剩余10％部分的医疗费，按照综合得分多少，社会保险经办机构进行相应比例扣减，其余部分给予支付。
　　第六十五条　不属于基本医疗保险支付范围的情形
　　１、在区域内发生自然灾害疫病流行而造成伤害或大范围急、危、重症等引发医疗费用，不在基本医疗保险支付范围以内。
　　２、参保职工发生工伤、职业病、女职工生育(妊娠检查、计划生育手术、保胎)、性病以及男性原发性不育、女性不孕，不属于基本医疗保险支付范围。
　　３、交通事故、医疗事故以及其它事故引发的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
　　４、参保人发生意外伤害中带有违法犯罪、涉及第三者法律责任以及参保人故意行为所致等情况，不属于基本医疗保险范围。（注：违法犯罪、涉及第三者法律责任以及参保人故意行为包括酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀、自残、第三者设施管理失误等原因所致伤害；非法律原因和非故意行为所致包括参保人正常家务活动和正常生活活动、因自然原因等造成的伤害）。
　　５、参保个人因性传播疾病以及其它不属于基本医疗保险支付范围的费用，基本医疗保险基金不予支付。
　　６、违反吐鲁番地区基本医疗保险有关规定的其他情形。
　　第六十六条　各级社会保险经办机构，可将通过按月结算扣回的违规资金、按年度考核从10%预留考核资金中扣回的资金以及根据举报查实扣回的违规资金等通过专户存储建立举报奖励基金，专项用于社会对定点医疗机构和定点药店举报奖励，不得挪作他用。
　　
　　第九章　法律责任
　　第六十七条　参保单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正；情节严重的，按《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条规定进行处罚。
　　第六十八条　拒缴、拖欠或少缴、漏缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由社会保险经办机构向参保单位发出缴费摧缴通知书，参保单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，则由劳动保障行政管理部门进行行政处理，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条、第二十五条、第二十六条规定进行处罚。
　　第六十九条　定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十七条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下，情节特别严重的，取消定点医疗机构资格。
　　定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十八条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（八）项情形之一，造成医疗保险基金损失、套取医疗保险基金或取得非法所得的，给予没收或追回非法所得，并按《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条、第二十五条、第二十六条规定进行处罚。
　　第七十条　定点零售药店及其工作人员有本规定第四十九条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下，情节特别严重的，取消定点零售药店资格。
　　定点零售药店及其工作人员有本规定第四十八条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（八）项情形之一，造成医疗保险基金损失、套取医疗保险基金或取得非法所得的，给予没收或追回非法所得，并按《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条、第二十五条、第二十六条规定进行处罚。
　　第七十一条　参保个人及其他人员有本规定第五十条规定情形之一，暂停参保个人基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第七十二条　参保单位有本规定第六十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。并按《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条、第二十八条规定进行处罚。
　　第七十三条　在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点零售药店工作人员与参保个人相互串通，利用基本医疗保险卡套取城镇职工基本医疗保险药品目录以外的药品或其它物品，以及利用基本医疗保险卡获取城镇职工基本医疗保险基金支付范围以外的诊疗项目的，追回经济损失，并对定点医疗机构和定点零售药店给予警告、通报等处理，情节严重的，取消其定点资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第七十四条　劳动和社会保障行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，依法给予行政处分，构成犯罪的,依法追究刑事责任。
　　第七十五条　违反本规定第四十八条第（七）项、第四十九条第（二）项、第（七）项、第六十条第（二）项情形的，由相关部门按有关规定处罚；本规定的其他行政处罚由劳动和社会保障行政部门依据相关法律、规定决定。
　　第七十六条　当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议，也可依法提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政部门向人民法院申请强制执行。
　　
　　第十章　附则
　　第七十七条　参保单位与参保个人之间，定点医疗机构、定点零售药店与参保个人之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可提请劳动和社会保障部门或社会保险经办机构协调处理。
　　第七十八条　本规定所称工资总额按国家统计局的有关规定执行。
　　第七十九条　其它
　　离休人员、老红军的医疗保障按《吐鲁番地区离休人员、老红军医疗管理办法》有关规定执行。
　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障按《吐鲁番地区二等乙级以上革命伤残军人医疗管理办法》有关规定执行。
　　为了减轻国家公务员、企业职工的个人负担，在享受基本医疗保险的同时，可分别按《吐鲁番地区国家公务员医疗补助管理办法》、《吐鲁番地区城镇企业职工补充医疗保险管理办法》享受相关待遇。
　　第八十条　门诊慢性病费用管理工作，依照《吐鲁番地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病费用工作管理办法》文件的有关规定执行。
　　第八十一条　大病医疗救助按照《吐鲁番地区大病医疗救助金管理办法》的规定执行。
　　第八十二条　本办法由吐鲁番地区劳动和社会保障局负责解释。
　　第八十三条　本办法自发布之日起施行。


行 政 合 同 问 题 初 探
——从行政诉讼的几个难点谈行政合同法律适用

行政合同是现代行政法上较为新型且重要的一种行政管理手段。它引进了公民参与国家行政的新途径，通过行政合同，普通公民可以以积极的权利方式而不仅仅是负担义务直接参与实施行政职能特别是经济职能.行政合同的广泛使用，将会减低行政机关对个人进行单方命令的行政安排，以协商的方式提出要求和义务，便于公民理解，容易造成接受和赞同，从而减少因双方利益和目的的差异而带来的对立性，有利于化解矛盾，创造和谐社会。
　　我国行政合同的真正产生，始于1978年年底党的十一届三中全会以来所进行的经济体制改革。 现在，我国已经有了基本行政合同制度，但是这一制度还很不完善，我国目前还没有形成关于行政合同及其司法救济制度的完整法律体系，只是在部门法、国务院各部委的规章、条例和最高人民法院的司法解释、批复中偶有关于行政合同的规定。下面笔者主要从实务出发，就行政合同类诉讼的法律适用谈自己的看法。
何为行政合同呢？
行政合同是指行政主体以实施行政管理为目的，与行政相对方就有关事项通过协商一致的方式所达成的协议。
一、行政合同特征分析
行政合同，它是公法和私法相互渗透，公法精神和契约自由的结合，它既不同于一般的具体行政行为，更不同于民事合同，在性质上、法律适用上、调整原则上出现与民事合同、一般具体行政行为不同的特征，它同时具备行政性和合同性的两大特点。
1、区别于民事合同，行政合同的行政性体现在以下几个方面：
首先，从签约主体上看，一方当事人必定是国家行政主体。
一般情况下在行政合同中，一方是从事行政管理、执行公务的行政主体，另一方是行政管理相对人。
其次，从签订合同的目的上看，签订行政合同主要目的或占支配地位的目的是为了实施行政管理，产生、变更或消灭行政法律关系，是为了行使行政职权、履行行政职责。
第三，行政合同的内容是行政管理的公共事务，具有公益性。如前所述，行政主体与相对人签订合同的目的是为了行使其行政职权，而此目的也是通过双方履行合同来实现。在行政合同中约定的内容，从本质上说是属于行政主体管理社会事务的范畴，从其内容上看，仍不能摆脱公法的性质。
第四，从合同当事人的地位来看，在行政合同中，行政主体一方拥有行政优益权。一般而言，民事合同的双方当事人的法律地位是平等的而权利义务关系是对等的，双方之间没有隶属关系。而在行政合同中，由于行政合同是以实现行政管理为目的而订立的，故行政主体在行政合同中不仅是合同的一方当事人，还具有行政管理者的身份。作为管理者，行政主体拥有行政优益权，例如行政机关享有监督合同履行的权力，对履行过程中相对人违反合同的行为进行纠正；在一定条件下，对相对人的严重违反合同的行为还可以依据法律赋予的权利对相对人行使制裁权。
2、区分一般的具体行政行为，行政合同的合同性体现在：
首先，行政合同是一个双方行为，它是双方当事人意思表示一致的协议。这是行政合同区别于其他行政行为的最明显的特征。一般的行政行为只需行政主体一方做出决定就可形成，而行政合同则不然，它具有一般合同的基本属性，即合同必须由双方当事人达成合意方可成立。
其次，行政合同需要双方协商，并达成一致。行政相对人一方对于合同是否订立、合同内容拥有一定的选择权。这也是契约自由原则在行政合同中的体现。
第三，它是一种非强制性的行政行为，即行政合同的内容具有可妥协性。不同于一般的行政行为，以国家的强制执行力为直接后盾。行政合同虽然要求行政主体和行政相对人都要按约定，履行合同的权利义务。由于行政合同是双方协商一致订立的，所以行政主体可以根据具体情况对行政相对一方做出一些让步。
二、行政诉讼中出现的难点
行政合同案件的出现，是行政方式变化带来的必然后果。但是行政合同的双重属性却在法律适用上制造了相当大的麻烦，一方面，由于行政合同不同于私法合同，故不能完全适用民事诉讼规则；另一方面，行政合同亦不同于单方强制性为特质的行政命令行政行为，故也不能完全适用行政诉讼规则。
由于法律制定的滞后性，我国目前没有对行政合同进行专门规定的统一的行政法律法规。
从我国目前对行政合同案件的审理现状来看，笔者以为存在以下难点：
1、面对法律对行政合同规定的缺失，行政合同类案件能否纳入行政诉讼行政合同能否纳入行政诉讼受案范畴规定不明确；
2、面对法律对行政合同规定的缺失，被诉合同的性质确定，即行政合同与民事合同的区分标准不明确；
3、面对法律对行政合同规定的缺失，行政合同之诉能否适用《中华人民共和国合同法》的规定不明确；
4、面对法律对行政合同规定的缺失，行政合同中作为行政机关一方的当事人，其依法行政如何保护，即是否应当赋予行政机关一方当事人诉权问题不明确。
5、面对法律对行政合同规定的缺失，行政合同之诉能否进行调解不明确。
三、相关问题的法律适用
（一）、行政合同纳入行政诉讼受案范围的理论基础
行政合同从特征上来说，具有双重属性，但从根本属性上来说，它并不是一个纯粹的民事行为，而是公法契约的一种，是一种非强制性的公法行为，以非强制性的自愿接受、自觉履行为原则。
这是因为，在行政合同的双重属性中，笔者以为，行政性是第一性，而合同性则是第二性。“行政合同其实质就是受行政权监督的契约关系”。
(1) “行政权的存在、行使必须依据法律、符合法律，不得与法律相抵触”，这是行政行为合法性的要求。而行政合同产生的基础在于公法，特别是行政法律法规的设定，所以行政合同设定的是公法意义的上权利义务。
(2)虽然行政合同具有合同性，但签订行政合同的目的是为公共利益，客观上要适用不同于纯“私人”之间的合同的规则。行政合同中行政相对人一方的私法权利受到行政机关公法权利的限制，外在表现为，行政机关一方拥有行政优益权。行政机关在行政合同上不可能享有一般合同法意义上的契约自由。例如，在缔结合同方面，行政机关受行政合同适用范围的限制，哪些行政事务可以采用行政行为方式处理，哪些事项可以采用合同方式进行，并不能由缔约的行政机关自主决定。
（3）现行《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》将“具体行政行为”解释为“具有国家行政职权的机关和组织及其工作人员的行政行为”，实质上是将原来的“具体行政行为”从仅指行政主体的单方行为扩展到了双方行为，从而已然扩大了行政复议的受案范围，将行政合同纳入了行政复议的视野。 所以行政合同类案件符合《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第一条关于人民法院受理行政诉讼案件的受案范围。
（4）许多外国国家，例如，法国法已经规定上述合同适用行政法律规范而非民法规范,由行政法院管辖上述合同的案件。
2、行政合同纳入行政诉讼的现实需要
将行政合同纳入行政诉讼，这一方面可以监督行政机关依法履行职责，防止行政机关以订立合同的方式规避法律；另一方面可以加强对行政机关的强权进行监控，防止行政机关利用强权或滥用职权，侵害另一方当事人的合法权益。 这两点是民事诉讼所无法完成的。行政诉讼救济途径适应行政合同的特征，具有兼顾公私利益、宜于实现合同目的、解决双方纠纷的优越性。
3、相关案例的判决
1999年，龙岩市武平县熊某等16名委培生向法院诉请判令该县教育局履行委托代培合约案，法院最终判定该案所涉“委培代培合约”为行政合同，并受理了该案进行审理。
（二）、行政合同与民事合同区分标准
由于我国并没有制定统一的行政合同法，行政合同并没有形成一个明确的区分标准。
目前我国学术界关于行政合同与民事合同的区分标准主要有三种观点：（1）参照法国20世纪80年代以前的行政合同理论，以行政合同必有一方当事人是行政主体、行政机关签订合同是为了实施行政管理、行政主体享有优益权作为识别行政合同的标准；（2）主张采用“目的说”，即以是否为完成特定行政管理目标为标准区分行政合同与民事合同；（3）主张借鉴德国，提出可依据两个标准区分行政合同与民事合同，一是形式标准，即行政主体作为合同一方当事人，二是实质标准，即是否引起行政法律关系的发生、变更和消灭。 理论上所确立的标准过于抽象。在实践中，一些被诉合同，仍不能通过其来获得区分。
另一方面，现行的一些法律之间存在一些矛盾。典型的例子是农村土地承包合同。我国《行政复议法》第6条第6项规定：认为行政机关变更或者废止农业承包合同，侵犯其合法权益的，公民、法人或者其他组织可以依照本法提起行政复议。根据这条规定，农村承包合同属于行政合同。但2002年8月29日颁布的《农村土地承包法》第五十三条规定：任何组织和个人侵害承包方的土地承包经营权的，应当承担民事责任。第五十六条，当事人一方不履行合同义务或者履行义务不符合约定的，应当依照《中华人民共和国合同法》的规定承担违约责任，根据这些规定，农村土地承包合同似又属于民事合同。这种“公有公理、婆在婆理”的状况使得实践中有些纠纷有时被当作民事案件受理，有时被当作行政案件受理，界限的不清晰导致了实践中应用的混乱。
行政合同与民事合同的区分是行政审判的基础，二者区分标准的不明确，为行政审判带来了很大的难题。这就需要立法机关通过立法，统一标准，明确区分规则。
(三)、行政合同案件审理过程中，能否适用合同法的原则？
1、行政合同案适用合同法原则的法理分析
行政合同的双重属性决定了它的调整原则也是双重的，依法行政原则是行政机关所有公法行为的最高原则，对于行政合同中的行政当事人来说也不例外；契约自由是合同法的基本原则，行政合同也应遵从这一原则。即，行政合同同时需要遵从依法行政和契约自由两大原则。
正如行政合同其行政性为第一性一样，“在依法行政理念和符合行政目的性原则的支配下，契约自由在行政契约中的适用空间要受到一定的限制”,依法行政原则对契约自由原则的限制就体现在行政机关所拥有的行政优益权上。例，如果合同所规定的合同义务与行政机关正在或将要执行的公共管理义务发生矛盾，公共管理机关在履行契约义务时有合法的特权，例如可以不履行契约义务，可以单方面变更或者终止契约等。
在审理行政合同案件时适用合同法原则是很多国家的做法。大陆法系德国和法国分别以法律和判例规定、确立了法院审理行政合同案件适用合同法原则的规范。我国目前虽无类似规定，但2003年最高人民法院行政审判工作会议主题报告中指出，审理行政合同案件，法律有特别规定的，适用法律的规定，没有规定的，可以适用合同法的规定。